La victime d’un accident du travail (AT) ou d’une maladie professionnelle (MP) se retrouve vite confrontée, dans ses échanges avec la Sécurité sociale, à un ensemble de mots ou de sigles qu’il n’est pas toujours facile de comprendre.

Voici les plus fréquents d’entre eux :

La CPAM (Caisse primaire d’assurance maladie) est l’organisme de sécurité sociale à laquelle sont affiliés la plupart des salariés. C’est elle qui décide si un accident est un accident du travail (de même pour les maladies professionnelles) et qui verse (ou non) les prestations spécifiques au risque professionnel (les AT/MP). D’autres caisses existent pour certains salariés (SNCF, Ports autonomes, Comédie française etc.) et pour les non salariés (fonctionnaires, MSA pour les agriculteurs etc.)

L’accident du travail (AT) est un fait (ou un ensemble de faits) soudain, que l’on peut précisément dater, survenu à l’occasion du travail et qui a provoqué une lésion physique et/ou psychologique. Ex.: une chute dans les escaliers du bureau (pendant le temps de travail), une main broyée par une machine outil etc. Lorsqu’un accident survient pendant le temps de travail sur le lieu de travail, il est présumé être un accident du travail (Cass, 2ème civ. 7  mai 2015). Sinon la victime doit démontrer le lien entre l’accident et son activité professionnelle (ex. le suicide au domicile lié à un harcèlement moral dans l’entreprise).

La maladie professionnelle  (MP) est le résultat d’un processus : la pathologie, en lien avec le travail s’est développée par exemple à la suite de l’exposition du salarié à son environnement professionnel (bruit, poussières etc) ou du fait d’avoir répété certains gestes au travail (les troubles musculo squelettiques TMS, environ 70% des MP déclarées). Des tableaux récapitulent les maladies les plus courantes et définissent les conditions dans lesquelles ces maladies sont présumées professionnelles.

Les indemnités journalières de sécurité sociales (IJSS): ce sont les prestations en espèce (par opposition aux prestations en nature, telles que les soins remboursés) versées par la Caisse pendant la durée de l’arrêt de travail. Leur montant varie en fonction du salaire journalier de référence, calculé sur la base du salaire moyen perçu avant l’accident.

L’arrêt pour AT/MP se termine soit par la guérison, soit par une consolidation, lorsque la victime n’est pas guérie mais que son état est considéré comme stable. La date de consolidation est décidée soit par le médecin traitant, soit le médecin conseil de la Caisse (qui n’est pas le médecin du travail). En cas de désaccord sur l’existence et/ou la date de consolidation, la victime demande une expertise à la Caisse. Attention au délai : un mois à compter de la notification de la décision arrêtant la consolidation.

La Caisse fait évaluer, par son médecin conseil, à la date de la consolidation, le taux d’incapacité permanente partielle (IPP), qui est censé représenter la perte de possibilité de gain professionnel pour la victime, c’est-à-dire la perte de sa capacité à gagner sa vie en travaillant. Evalué en général à partir d’un barême facultatif, ce taux peut être contesté devant une juridiction spécialisée, le Tribunal du contentieux de l’incapacité (TCI) qui est le tribunal chargé de trancher le contentieux « technique » de la sécurité sociale (par opposition au contentieux « général », relevant du Tribunal des affaires de sécurité sociale TASS).

Si ce taux est inférieur à 10%, la Caisse verse une somme unique (un capital), dont le montant est fixé par décret. Si le taux dépasse 10%, la Caisse calcule une rente (la pension d’invalidité concerne seulement les suites d’une maladie non professionnelle), à partir également du salaire de référence. Cette rente est versée tous les trimestres et peut être révisée en fonction de l’évolution de l’état de santé.

En cas de litige avec la Caisse, la victime doit, sauf exceptions (contentieux technique, faute inexcusable, demande d’expertise), saisir la Commission de recours amiable (CRA), en général dans un délai de deux mois à compter de la décision contestée. Composée d’administrateurs de la Caisse et présidée par son directeur, la CRA a tendance à confirmer les décisions de la Caisse. Si le litige n’est pas résolu, la victime doit alors porter sa contestation devant le TASS. Attention, la saisine préalable de la CRA est en général obligatoire : saisir directement le TASS conduirait au rejet de la demande.

Le TASS est un tribunal présidé par un juge professionnel assisté de deux assesseurs représentant respectivement les employeurs et les salariés. La procédure est orale (comme aux prud’hommes) et l’avocat n’est pas obligatoire (mais fortement conseillé, compte tenu du caractère très technique de ce contentieux). Il tranche les litiges entre les assurés et leurs caisses d’assurance maladie mais aussi entre les cotisants et les organismes de recouvrement des cotisations sociales et familiales (URSSAF, RSI principalement).Les jugements du TASS peuvent être contestés devant la Cour d’appel puis en cassation devant la Cour de cassation.